Psychothérapie ou médicaments ?

L’alternative psychothérapie ou médicaments peut paraître iconoclaste : ces deux approches thérapeutiques ont des objectifs et des mécanismes d’action différents, et ne peuvent donc pas être placées sur le même plan et comparées. Pourtant, dans la « vie réelle », la question se pose souvent en ces termes. Du point de vue du psychiatre, une personne en demande de soins peut relever de l’une de ces deux situations assez différentes : elle peut être en souffrance dans l’ici et maintenant et chercher un soulagement assez rapide, ou elle peut avoir conscience de fragilités psychologiques durables et souhaiter les atténuer pour aller mieux, surtout dans l’avenir. Classiquement, la première situation conduirait plutôt à une proposition de médicament, et la seconde, de psychothérapie. Ce principe n’est pas faux, mais demande à être nuancé.

Une médication est considérée comme indispensable dans les troubles psychiatriques graves comme la schizophrénie, les troubles bipolaires de l’humeur, ou encore des dépressions très sévères dites mélancoliques. Les risques suicidaires et/ou de désinsertion sociale y sont tels que ne pas secourir le patient serait une faute éthique et professionnelle grave. Dans ces cas, les psychothérapies seules ne peuvent être suffisantes.

En revanche, les pathologies moins sévères (dépressions simples, phobies ou troubles obsessionnels compulsifs) peuvent être traitées par l’une ou l’autre des approches. La décision repose sur des facteurs individuels comme la nature des symptômes, l’histoire du patient et sa personnalité, ses attentes. Certains se montrent initialement très réticents à l’idée d’une médication pour des troubles qu’ils considèrent avec raison, avant tout comme psychologique. Mais l’intérêt d’un traitement (antidépresseur essentiellement), qui vise au retour à un équilibre plus stable et à une liberté d’action et de pensée plus sereine. Il ne s’agit en rien ni de supprimer des capacités, ni d’ajouter artificiellement des fonctions comme le ferait un dopage poussant à la superperformance.

L’image, réaliste, d’un traitement qui n’est pas subi passivement, mais compris et suivi volontairement, est souvent utile pour lutter contre toutes les idées de culpabilité (« c’est à moi de me battre ») et la pensée magique (« si je faisais des efforts, ça irait mieux ») qui sont en général induites par l’état pathologique lui-même. Même sans une conviction totale initiale, beaucoup de patients peuvent ainsi réévaluer dans un second temps, lorsqu’ils ont retrouvé leur clarté d’analyse et de jugement sur eux-mêmes, leur situation et la nécessité personnelle, ou non, d’engager un travail de psychothérapie. Celui-ci a probablement beaucoup plus de valeur s’il est décidé en toute conscience et au bon moment, avec des objectifs plus clairs et une motivation plus forte.

Il reste cependant des personnes qui refusent toute aide médicamenteuse et qui préfèrent un travail d’emblée psychologique, ce qui relève de la liberté individuelle de choix la plus absolue et respectable. Aucune étude ne peut, à ce jour, affirmer que cette solution est bonne ou mauvaise pour le long terme, et des résultats très variables sont observés dans la pratique.

Au décours d’une dépression ou lors de certains tournants de la vie, la prise de conscience d’une vulnérabilité psychologique ou émotionnelle peut conduire à la question d’un travail plus durable sur soi. La démarche psychothérapeutique peut alors paraître la plus logique, puisque visant à une meilleure connaissance de soi, une compréhension du sens des difficultés rencontrées, et/ou une évolution des manières d’être et d’agir. Les traitements médicamenteux ne constituent pas de concurrents des psychothérapies sur ces objectifs, mais des appoints éventuels ou des solutions alternatives pour certaines séquences temporelles.